家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表
二級學(xué)院： 專業(yè)： 年級： 班級：
基本情況 |
姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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籍 貫 |
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身份證號 碼 |
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家庭人口 |
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手機(jī)號碼 |
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家庭通訊信息 |
詳細(xì)通訊地址 |
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郵政編碼 |
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家長手機(jī)號碼 |
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家庭成員情況 |
姓名 |
年齡 |
與學(xué)生 關(guān)系 |
工作（學(xué)習(xí)）單位 |
職業(yè) |
年收入（元） |
健康狀況 |
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特殊群體類型 |
脫貧家庭學(xué)生：□是 ￡否,；脫貧不穩(wěn)定家庭學(xué)生：□是 ￡否,；邊緣易致貧家庭學(xué)生：□是 □否； 突發(fā)嚴(yán)重困難家庭學(xué)生：□是 □否,；低保家庭學(xué)生：□是 □否,；低保邊緣家庭學(xué)生：￡是 □否； 特困救助供養(yǎng)學(xué)生：□是 □否,；剛性支出困難家庭學(xué)生：□是 ￡否,；其他低收入學(xué)生：□是 □否； 孤兒：□是 ￡否,；事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童：□是 □否,；殘疾學(xué)生：□是 □否,；殘疾人子女：□是□否,；烈士子女：□是 □否。 |
影響家庭經(jīng)濟(jì) 狀況有關(guān)信息 |
家庭人均年收入 元,。 家庭遭受自然災(zāi)害情況： ,。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。 家庭成員因殘疾,、年邁而勞動(dòng)能力弱情況： ,。 家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。 其他情況： ,。 |
個(gè)人承諾 |
承諾內(nèi)容： |
學(xué)生本人(或監(jiān)護(hù)人)簽字 |
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班級 評議 建議 |
A.家庭經(jīng)濟(jì)特別困難 □ B.家庭經(jīng)濟(jì)困難 □ C.家庭經(jīng)濟(jì)一般困難 □ D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難 □ |
陳述理由： 評議小組組長簽字： 年 月 日 |
二級學(xué)院意見 |
經(jīng)評議小組推薦,，本院認(rèn)真審核并公示 個(gè)工作日后， □ 同意評議小組意見,。 □ 不同意評議小組意見,。建議調(diào)整為： ； 調(diào)整理由： ,。 二級學(xué)院（公章）： 年 月 日 |
校級 認(rèn)定 意見 |
經(jīng)學(xué)生所在學(xué)院提請,，本部門認(rèn)真核實(shí)并公示 個(gè)工作日后， □ 同意工作組和評議小組意見,。 □ 不同意工作組和評議小組意見,。建議調(diào)整為： ； 調(diào)整理由： ,。 學(xué)生資助管理中心（公章）： 年 月 日 |
注：1.本表用于家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定,，可復(fù)印。
2.二級學(xué)院,、專業(yè),、年級、班級可根據(jù)實(shí)際情況填寫,。
3.承諾內(nèi)容需本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實(shí),，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,。”
